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Persönliche Angaben zur getesteten Person

Ansprache

Herr Frau Divers

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

E-Mail-Adresse erneut eingeben

Geburtsdatum (TT.MM.YYYY)

Mobilnummer

Personalausweisnummer (nur für Reisen)

Optional ausfüllbar, wenn es bswp. im Rahmen von Ein- oder Ausreise benötigt wird.

Anschrift der getesteten Person

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Land

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Bitte nehmen Sie diese Termine, wenn möglich, alleine wahr (Ausnahme: Begleitung Minderjähriger) und wenn Sie COVID19-symptom-frei sind.

Bitte tragen Sie einen zugelassenen Mund-Nasen-Schutz und beachten Sie die Hygiene-Hinweise vor Ort.
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